Jaarlijks sterven er in de Verenigde Staten 400.000 mensen in ziekenhuizen als gevolg van vermijdbare fouten. De burgerluchtvaart telde in 2017 niet één ongeval. Harde cijfers weerspiegelen het verschil tussen de gesloten, starre zorgcultuur en de transparante, leergierige cultuur van de luchtvaart.

Het is het stokpaardje van Matthew Syed, Brits tafeltenniskampioen, Times-journalist en auteur van de in 2015 verschenen bestseller Black Box Thinking, in Nederland uitgebracht onder de titel Black Box-denken. Hierin stelt Syed dat niet zozeer talent en motivatie bepalend zijn voor succes, maar de manier waarop mensen, organisaties en sectoren omgaan met hun fouten. Syed sprak in februari 2018 op het congres IMAGINE dat Cardano in Londen hield voor Britse pensioenfondsbestuurders.

De luchtvaart beschikt van oudsher over een apparaat dat informatie waardevol maakt, de black box. “Die maakt het mogelijk om na een crash te onderzoeken wat er fout ging, zodat dezelfde fout nooit meer voorkomt. Met een verbluffend effect op de ongevallencijfers. Vliegen was in het begin erg riskant, in 1912 kwam nog meer dan de helft van de Amerikaanse legerpiloten om het leven in vredestijd. Na decennia van geïnstitutionaliseerd leren van elkaars fouten in een open-loopcultuur resulteert dat in nul ongevallen in 2017 in de burgerluchtvaart. Er vindt één ongeval plaats op elke zeventien miljoen vluchten, dat is een gigantische prestatie. Natuurlijk heeft dat deels met talent te maken, maar het is vooral het gevolg van een cultuur van permanente verbetering, van steeds weer leren waar het nog iets beter kan.”

Derde doodsoorzaak VS

Deze cultuur van de lerende organisatie staat in schril contrast met de fixed mindset die volgens Syed kenmerkend is voor de gezondheidszorg. “Ik durf te stellen dat mensen in de zorg getalenteerder zijn dan die in de luchtvaart. Ze hebben over het algemeen meer en langer gestudeerd en ze hebben hogere IQ’s. Anders dan in de luchtvaart heerst daar echter een cultuur van fouten verbergen en zelfrechtvaardiging. Professionals in die cultuur zeggen ‘ik ben goed, dus moet het een niet te vermijden sterfgeval zijn geweest, of een complicatie, dat gebeurt nu eenmaal’. In de VS sterven jaarlijks 400.000 patiënten in ziekenhuizen door vermijdbare fouten. Dat is hetzelfde aantal als wanneer er elke dag twee Boeings 747 neerstorten. Of 9/11 elke vier dagen. Vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen vormen de derde doodsoorzaak in de VS.”

Zorg heeft cultuur van fouten verbergen

Innovatie en radicale verandering

Syed geeft als voorbeeld dat in de VS tot voor kort jaarlijks 45.000 patiënten overleden als gevolg van een infectie na het aanbrengen van een katheter. “Decennia lang zeiden de artsen daarover dat het nu eenmaal niet te vermijden was. Totdat één arts met een groei-mindset deed wat piloten al decennia geleden zouden hebben gedaan. Hij onderzocht de overlijdens en ontdekte dat de katheters niet werden gesteriliseerd. Niet omdat de zorgverleners lui of onwelwillend waren, maar gewoon omdat ze het druk hadden. Na invoering van een verplichte checklist daalde het aantal vermijdbare sterfgevallen naar nul. Het probleem in de zorg is geen gebrek aan talent, maar getalenteerde mensen met een verkeerde mindset. Ze zetten hun talent niet in voor innovatie, aanpassen en radicale verandering.”

Golfswing oefenen in duisternis

Toch blijven veel artsen hardnekkig tegenstander van bijhouden van fouten om daarvan te leren, aldus Syed. “Ik stelde zo’n systeem voor aan een groep artsen maar ze stemden in meerderheid tegen. Ook al legde ik uit dat hun werkwijze te vergelijken is met het oefenen van je golfswing op de driving range in volstrekte duisternis. Als je overdag ziet dat je bal naar rechts afwijkt kun je je met die informatie aanpassen en verbeteren. In het donker kun je oefenen wat je wilt maar je wordt dan echt niet beter. Zoals je nu ook geen feedback krijgt op complicaties die zich voordoen.”

Cultuur van verdoezelen

Naast de vaste mindset is het indienen van klachten en daaruit voortvloeiende rechtszaken over de schuldvraag volgens Syed een probleem in de zorgsector. “Gevolg daarvan is dat mensen de informatie die heeft geleid tot fouten, zoals drukte of verkeerd labelen, niet gaan delen. Maatregelen treffen is uit managementoogpunt wellicht erg besluitvaardig, maar het kan wel een cultuur veroorzaken van verdoezelen. Creatieve zelfrechtvaardiging komt in veel sectoren voor. Op het gebied van het opstellen van economische prognoses liet Philip Tetlock al zien dat de mensen met een grote reputatie slechter voorspelden dan mensen die niet regelmatig op tv kwamen. Fouten in prognoses zijn natuurlijk een mooie kans om theorieën en modellen te herzien, zodat ze op termijn voorspelbaarder en robuuster worden. Maar ook bekende economen geven hun fouten niet graag toe. Dus houden ze exposés die uitleggen waarom ze het al die tijd tóch bij het goede eind hadden. Ironisch genoeg klinkt dat omdat ze zo slim zijn vaak nog geloofwaardig ook.”

Van betweters naar leergierigen

Syed noemt Microsoft als voorbeeld van een bedrijf dat succesvol de transitie doormaakte van een vaste naar een groei-mindset. “Sinds de nieuwe topman Nadella in 2014 aantrad is de beurswaarde van Microsoft met 360 miljard dollar gestegen. Ik vroeg hem hoe hij dat voor elkaar had gekregen en hij vertelde dat het bedrijf zoveel succes had dat iedereen een beetje zelfvoldaan was geworden. ‘We waren een organisatie van betweters geworden die niets meer wilde horen over fouten in de productie of waar het beter kon of wat de concurrentie deed. Met zo’n mindset sta je bottom-up innovatie zwaar in de weg. Dus moesten we de omslag maken van betweters naar leergierigen. Want dan wil je wél weten waar de fouten zitten en wat de concurrent beter doet. Die verandering van een gesloten naar een groei-mindset bracht de black box cultuur die nodig is om te verbeteren’, vertelde Nadella.”

Psychologische revolutie

De wetenschappelijke revolutie van de zeventiende eeuw is in de ogen van Syed geen intellectuele maar een psychologische revolutie. “Vanaf de oude Grieken tot de zeventiende eeuw stond de westerse wetenschap niet in hoog aanzien. De verandering kwam toen wetenschappers van een gesloten naar een groei-mindset bewogen. Lange tijd dachten ze de wijsheid in pacht te hebben. De aarde is het middelpunt van het heelal en als iemand met informatie kwam die dat perspectief uitdaagde dan ging zijn hoofd eraf. Over klachten en schuldvraag gesproken. Galilei bouwde een telescoop waarmee je kon zien dat de zon het middelpunt van het zonnestelsel is, maar de wetenschappers waren niet bereid door de telescoop te kijken. Omdat ze bang waren dat die de fouten in hun aannames zou onthullen. In plaats van een gelegenheid om de wereld beter te begrijpen zagen ze het als een bedreiging. Totdat ze gingen experimenteren om uit te vinden wat ze juist niet wisten en hun modellen aan konden passen. Dat vormde de waterscheiding.”

Kijk buiten de grenzen van de eigen sector

Sectoren die vandaag de dag nog gebukt gaan onder de vaste mindset zijn in de ervaring van Syed naast zorg en opstellers van economische prognoses ook met name de bouwsector en politici. “De bouw heeft van oudsher een cultuur van projecten die altijd duurder uitvallen en meer tijd vergen. Dat biedt volop kansen om te leren zodat projecten voortaan binnen budget en op tijd worden voltooid. In plaats daarvan blijft de sector zeggen dat het een slecht project was, een typisch geval van cognitieve dissonantie. Als ze een aanbesteding verliezen ligt het aan de klant, niet aan hen. Politici zijn eigenlijk nog het ergst. Je zou zeggen dat ze beleid voeren dat is gericht op verbetering. In plaats daarvan selecteren ze alleen die informatie die hun overtuigingen ondersteunen. Ze zijn bang dat ze door de kiezers worden afgestraft als ze eens iets anders proberen.”

Doe aan zelfreflectie

Alle op de IMAGINE-conferentie aanwezige vertegenwoordigers van pensioenfondsen vonden bij handopsteken hun sector tot de sectoren met een fixed mindset behoren. “Ook de pensioensector heeft last van een cultuur van schuldvraag en cognitieve dissonantie, terwijl de sector voor grote uitdagingen staat. Het werkt echt als de bestuurders nadenken over de vereiste transitie. Kijk maar naar Nadella, het is belangrijk om te bedenken in wat voor omgeving je teams opereren. Bestuurders moeten die nieuwe omgeving creëren en daarvan de architect worden. Doe aan zelfreflectie, dat is de belangrijkste voorwaarde voor het veranderen van een mindset. Wees bereid om te kijken of modellen beter kunnen en kijk buiten de grenzen van de eigen sector. Wees bereid om van je ervaringen te leren. Want juist als er dingen misgaan is er veel informatie voorhanden die ons snel en efficiënt vooruit kan helpen.”